Juan Torres Macho, Javier Pallarés Bañón, Eduardo Rojo

Consulta de enfermedades psicosomáticas. Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Infanta Cristina. Parla. Universidad Complutense. Madrid

Servicio de Urgencias. Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz. Madrid

1. Introducción

Las enfermedades psicosomáticas son un conjunto de trastornos que generan síntomas somáticos condicionados de una forma determinante por factores psíquicos. La importancia clínica de este tipo de enfermedades viene definida por los siguientes aspectos:

  • Su elevada prevalencia.
  • La escasa calidad de vida de los pacientes que las padecen.
  • La iatrogenia generada por los frecuentes contactos con el medio sanitario y los elevados costes que generan.
  • El difícil manejo por parte de los profesionales sanitarios.

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2. Definición y clasificación

Existen numerosas clasificaciones y definiciones de las enfermedades psicosomáticas que lógicamente pueden generar confusión a clínicos y a pacientes. Ninguna de las definiciones aborda de forma global el fenómeno de los enfermos que refieren síntomas físicos sin un claro origen orgánico. A continuación se resumen las más destacadas:

Definición clásica de Bridges y Goldberg de paciente somatizador (1991), que implica cuatro elementos:

  1. El paciente consulta por síntomas somáticos.
  2. El paciente considera que su problema es de causa somática.
  3. Los síntomas que el paciente presenta justifican un diagnóstico psiquiátrico según las clasificaciones psiquiátricas.
  4. En opinión del profesional, el tratamiento del trastorno psiquiátrico mejoraría los síntomas físicos. Esta definición es poco operativa e incompleta, ya que, aparte de incluir numerosos elementos subjetivos, no todos los pacientes somatizadores tienen una enfermedad psiquiátrica subyacente y en múltiples ocasiones la mejoría de los cuadros psiquiátricos no mejoran la sintomatología física.

Síntomas físicos múltiples inexplicados (multiple unexplained physical symptoms): definidos como síntomas físicos que por su presencia, severidad o consecuencias no pueden ser completamente explicados por una enfermedad física concreta.

Esta definición tiene la limitación de no establecer específicamente qué es una “explicación suficiente”, además de no tener en cuenta los factores psicosociales y culturales, tan importantes en este tipo de procesos.

Enfermedades médicas incluidas en la CIE-10, como la fibromialgia, el síndrome de intestino irritable o el síndrome de fatiga crónica que, siguiendo la corriente cartesiana, separan cuerpo y mente, resaltando los patrones somáticos de la enfermedad y hacen hincapié en el sistema más afectado por la sintomatología, pese a que actualmente es unánime que los cuadros clínicos se solapan. Habitualmente estas definiciones tienen buena aceptación por parte de médicos y pacientes, ya que siguen el esquema clásico que emplea la medicina moderna para cualquier enfermedad (criterios diagnósticos unívocos y estrictos, curso y pronóstico bien definido, tratamiento específico…), pero a su vez generan una visión fragmentada y pobre, centrada en el síntoma y buscando un tratamiento sintomático y no curativo.

Entidades definidas en las diferentes clasificaciones de enfermedades mentales (CIE-10, DSM-IV). Se puede destacar el trastorno somatomorfo que incide en la esfera psicológica del proceso, independientemente de los sistemas afectados. Dentro de los trastornos somatomorfos se incluyen el trastorno de conversión, el trastorno por dolor, la hipocondría y el trastorno por somatización, que es una de las entidades más frecuentemente empleadas para englobar la mayoría de enfermedades psicosomáticas (Tabla 8.1).

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Estas clasificaciones insisten en mostrar una perspectiva agrupadora pero tienen el problema de que implican un origen únicamente psicológico de las patologías, por lo que resultan incompletas desde el punto de vista etiopatogénico. Además son muy restrictivas en cuanto a la edad de comienzo, número elevado de síntomas requeridos a diferentes niveles y en el tiempo de evolución (seis meses), requisitos que en ocasiones pueden demorar el inicio de las intervenciones terapéuticas. Recientemente se ha publicado la DSM-V, que propone agrupar el trastorno por somatización, la hipocondría, el trastorno somatomorfo y el trastorno por dolor en una entidad denominada trastorno de síntomas somáticos (Tabla 8.2), que se caracteriza por la presencia de síntomas físicos que resultan molestos o producen una alteración funcional significativa, así como pensamientos, sentimientos o comportamientos desproporcionados en relación con esos síntomas.

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El aspecto fundamental de este diagnóstico no es la presencia de síntomas somáticos per se, sino el impacto psicológico y emocional de los síntomas en los pacientes. Otros diagnósticos relacionados en esta nueva clasificación incluyen el trastorno por conversión y los factores psicológicos que afectan a otras situaciones médicas.

Se debe recordar que los síntomas funcionales y los cuadros ansioso-depresivos son frecuentes en pacientes con enfermedades orgánicas severas, como sucede tras sufrir un síndrome coronario agudo, en posoperatorios de cirugía cardíaca, episodios de insuficiencia cardiaca, etcétera. También existen situaciones de estrés psíquico que desencadenan o empeoran enfermedades físicas como la discinesia apical transitoria (Tako-tsubo), el asma, la hipertensión arterial, la psoriasis, etcétera.

Sin entrar en la disyuntiva de si existen diferentes enfermedades funcionales o son diferentes manifestaciones de la misma enfermedad, se puede concluir que las definiciones expuestas anteriormente son complementarias e independientemente del término que se utilice, estos trastornos poseen una naturaleza psicosociobiológica que surge de la indivisibilidad del cuerpo y la emoción.

8.3. Epidemiología

!! RECUERDA. Aunque existen múltiples definiciones para las enfermedades psicosomáticas, son complementarias e indican la naturaleza multifactorial (psicosociobiológica) de estas patologías.

Aunque los datos sobre prevalencia varían, numerosos estudios indican que entre el 25% y el 50% de los pacientes que acuden a las consultas de Atención Primaria con síntomas físicos no tienen una enfermedad orgánica diagnosticable. La prevalencia de los trastornos por somatización en Atención Primaria se ha estimado entre el 10-25% de los pacientes atendidos, dependiendo de los criterios empleados para su diagnóstico. La prevalencia de las entidades específicas más frecuentes como el síndrome de intestino irritable ronda el 15% de la población general, la fibromialgia hasta el 2,5% de los mayores de 20 años y el síndrome de fatiga crónica hasta el 0,5%.

En Atención Especializada se dispone de menos información, pero a nivel de consultas externas algunos estudios indican una prevalencia de trastorno por somatización de hasta el 40% de los pacientes en especialidades como reumatología, cardiología o ginecología. La prevalencia de trastorno somatomorfo en pacientes ingresados en medicina interna se ha estimado en un 10-15%. No existen diferencias transculturales en relación a la prevalencia, sin embargo pueden haber diferencias en la sintomatología expresada por cada grupo.

Los pacientes con trastorno por somatización generan un incremento significativo del gasto para los sistemas sanitarios. Estos pacientes emplean el doble de recursos comparado con otros enfermos, tanto en consultas como en hospitalización, independientemente de la presencia de comorbilidades médicas o psiquiátricas. Se estima que su atención puede suponer hasta el 10% del gasto sanitario total.

!! RECUERDA. Se estima que las enfermedades psicosomáticas suponen el 25% de las consultas en Atención Primaria, el 10% de los ingresos en medicina interna y el 10% del gasto sanitario.

8.4. Etiología y fisiopatología

En la práctica clínica habitual, con frecuencia se intenta ofrecer una explicación a los síntomas funcionales mediante una causa única que puede ser de origen orgánico (p. ej., un virus) o psicológico (p. ej., estrés). Esta aproximación simplista y dualista es poco útil para intentar explicar a los pacientes la naturaleza de su padecimiento o para plantear un abordaje terapéutico estructurado. La evidencia actual sugiere un origen multifactorial en el que intervienen factores biológicos, psicológicos, sociales e interpersonales. En las enfermedades psicosomáticas se pueden definir una serie de factores etiopatogénicos predisponentes, desencadenantes y cronificadores.

Factores predisponentes

Son factores que aumentan la vulnerabilidad del individuo a la enfermedad. Algunas evidencias sugieren una asociación familiar aunque hasta la fecha no se ha identificado un claro patrón genético asociado, por lo que no queda claro si la posible relación es genética, epigenética o ambiental.

Existen rasgos de la personalidad como la obsesiva o la paranoide que están asociados con más frecuencia a los trastornos psicosomáticos. La alexitimia, dificultad para reconocer y expresar los sentimientos propios, también parece ser un factor predisponente significativo, aunque no se ha establecido una causalidad definitiva.

La historia vital tiene un papel fundamental en la predisposición y desarrollo de las enfermedades psicosomáticas. Situaciones traumáticas mantenidas en el tiempo en la infancia o primera adolescencia (fundamentalmente malos tratos, abuso sexual o enfermedades graves), en ausencia de figuras de referencia que faciliten el desarrollo de resiliencia (capacidad para sobreponerse a periodos de dolor emocional o situaciones adversas), se detectan con una mayor frecuencia en estos pacientes al compararlos con individuos sanos o con otras enfermedades orgánicas. Estos antecedentes traumáticos se han descrito especialmente en enfermos con fibromialgia, donde pueden llegar a estar presentes hasta en el 85% de los pacientes. Esta influencia de la historia vital en las enfermedades psicosomáticas está en íntima relación con el trastorno por estrés postraumático (TEPT), aunque no se debe simplificar y asumir que son la misma enfermedad. Otras situaciones vitales en la infancia, como haber convivido con un familiar enfermo o una actitud enfermiza por parte de los padres son también factores predisponentes en la vida adulta.

Factores precipitantes

Son circunstancias que aumentan el nivel de estrés y tienen una relación cronológica con el inicio de los síntomas o con un empeoramiento significativo de los mismos. Entre ellos se puede destacar las enfermedades médicas, cambios vitales significativos (pérdidas personales o de empleo, empeoramiento de la situación financiera, eventos traumáticos, etcétera). En algunos casos, estas circunstancias actúan como un factor que facilita trasladar al presente un trauma previo.

Factores cronificadores

Son circunstancias que facilitan el mantenimiento de los síntomas, entre ellas caben destacar los factores psicosociales (aislamiento, falta de apoyo familiar, etcétera) y, quizás el factor cronificador más importante, la interacción del paciente con el medio sanitario, circunstancia que se podría denominar “daño médico”. La dificultad para dar una explicación plausible, las propias dudas del médico acerca de la veracidad y legitimidad de los síntomas del paciente (muchos profesionales tienen la creencia de que el paciente inventa o finge los síntomas), el peregrinaje por múltiples especialistas, los consejos ambiguos, la iatrogenia causada por la realización de múltiples estudios diagnósticos no claramente indicados, la espera en la realización y resultados de esas pruebas, la acumulación de numerosos diagnósticos basados en hallazgos casuales y los efectos secundarios de fármacos empleados para el control de los síntomas (opiáceos, psicofármacos, etcétera), generan un impacto progresivo en el paciente, aumentando su angustia, incertidumbre y frustración que además puede propiciar un retraso de meses e incluso años en el encuadre correcto del paciente y en el inicio de las intervenciones terapéuticas adecuadas.

Otro factor cronificador a tener en cuenta es el beneficio secundario de la enfermedad (figura de enfermo que recibe atención y cuidados), dentro del concepto de la compensación como fenómeno consciente o inconsciente. Este aspecto se debe de tener en cuenta dentro de los aspectos que puede generar resistencias a la mejora.

En relación con los mecanismos fisiopatológicos existen numerosas hipótesis, pero de momento no hay una explicación única contrastada. Existen evidencias de la presencia de cambios orgánicos (neurotransmisores, neuroanatómicos) que demuestran la existencia de un correlato orgánico en la génesis de las enfermedades psicosomáticas. Es decir, fenómenos psicológicos que generan cambios orgánicos y viceversa.

8.5. Cuadro clínico

Existen numerosas formas de presentación que afectan a diferentes aparatos, pero el síntoma más frecuente asociado a la somatización es el dolor que incluye mialgias difusas, artralgias, lumbalgia, cefalea o disuria. Otros síntomas frecuentes y su término diagnóstico, basado en el sistema afectado predominantemente, se enumeran en la Tabla 8.3.

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Es típico que los síntomas sean fluctuantes y que se solapen, coexistiendo a diferentes niveles. También es relativamente frecuente que migren y tras la mejoría de un síntoma, aparezca otro en una nueva localización.

Las comorbilidades psiquiátricas son muy frecuentes en los pacientes con enfermedades psicosomáticas (Tabla 8.4).

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Se debe destacar la ansiedad y el trastorno de pánico, la depresión, el trastorno obsesivo-compulsivo y el trastorno por estrés postraumático. Las somatizaciones están presentes en el 50% de los pacientes con depresión mayor y de hecho, un 45% de los pacientes con depresión solamente presentan síntomas físicos en el momento del diagnóstico.

Los pacientes con enfermedades psicosomáticas refieren una muy mala calidad de vida y una limitación significativa en las actividades de la vida diaria que incluso puede llegar a ser peor que la de pacientes con Parkinson, cáncer o demencia. Éste, probablemente, sea el aspecto que marca la importancia y gravedad de estos trastornos, que además suelen incidir en individuos jóvenes.

Como ya se comentó previamente, existen varios síndromes con mayor aceptación por médicos y pacientes, probablemente por la existencia de criterios diagnósticos definidos y un tratamiento supuestamente más estructurado, aunque no está clara la utilidad de disgregarlos del resto de trastornos, ya que desde el punto de vista etiopatogénico y de manejo tienen características comunes. Además este abordaje favorece que el componente psicológico de la enfermedad quede en un segundo plano.

Merece una mención aparte la hipocondría, que se define como una preocupación constante y obsesiva por padecer una enfermedad. Esta preocupación debe ser mantenida en el tiempo y generar un sufrimiento psíquico significativo que interfiera en la vida del paciente. Es una sintomatología que se desarrolla con frecuencia en los pacientes con enfermedades psicosomáticas y los pacientes con antecedentes de ataques de pánico. La explicación del posible origen es intuitiva: sobre una personalidad previa, la ausencia de una justificación unívoca de los síntomas por parte del médico y ante la falibilidad de la ciencia médica, se genera el pensamiento obsesivo de que una enfermedad grave que produciría los síntomas, no está siendo detectada. Este pensamiento aumenta el nivel de ansiedad y el tono adrenérgico y los síntomas se amplifican, cronificando el cuadro. Además pueden generarse rituales de comprobación (p. ej., palpación continua de una adenopatía no patológica). Actualmente la hipocondría se incluye dentro de la esfera del trastorno obsesivo compulsivo y es un factor que empeora el pronóstico de estos pacientes al dificultar su manejo.

!! RECUERDA. El antecedente de una situación traumática mantenida en el tiempo en la infancia o adolescencia (malos tratos, abuso sexual…), está presente con mucha mayor frecuencia en enfermos con patologías psicosomáticas (sobre todo fibromialgia) que en la población general o en otras enfermedades.

8.6. Diagnóstico

No existen criterios diagnósticos claramente establecidos (más allá de los citados previamente en las diferentes clasificaciones de enfermedades). Diferenciar entre enfermedad orgánica y funcional en ocasiones es problemático, sin embargo existen algunos datos que pueden orientar hacia un origen psicosomático.

  • Un número creciente de síntomas en múltiples localizaciones es un indicador de un probable origen no orgánico.
  • Largo tiempo de evolución.
  • Fluctuación de los síntomas.
  • Pensamientos, conductas y emociones asociadas con la presencia de síntomas.
  • Presencia de insomnio.
  • Negatividad de los estudios que permiten descartar una enfermedad somática.

Se han validado múltiples escalas como el PHQ-15, pero tienen una sensibilidad y especificidad insuficiente.

8.7. Diagnóstico diferencial

Existe una serie de enfermedades que pueden producir cuadros clínicos similares de carácter vago e instauración paulatina. Las más importantes son el síndrome de apnea obstructiva del sueño, alteraciones endocrinológicas como el hipohipertiroidismo, el síndrome de Cushing, la insuficiencia suprarrenal o el feocromocitoma, la esclerosis múltiple, la sarcoidosis, la hemocromatosis o diferentes enfermedades del tejido conectivo. Además, como ya se ha comentado, muchos pacientes con enfermedades crónicas pueden tener síntomas de origen psicosomático, que suelen reconocerse porque son desproporcionados a la enfermedad orgánica.

8.8. Pronóstico

Hasta el 70% de los pacientes experimentan una resolución completa o casi completa de los síntomas tras una intervención mínima o cuando los factores estresantes desaparecen. El grupo de pacientes que no mejora y sufre síntomas crónicos o recurrentes (20-25%), habitualmente muestran una sintomatología más severa que suele persistir a los cinco años de su inicio. Los pacientes en los que la sintomatología se cronifica suelen tener dos patrones evolutivos: (1) episodios autolimitados de somatización asociados a episodios ansiosos o depresivos, o (2) somatización crónica superponible a la definición del DSM-V.

Dentro de los factores pronósticos cabe destacar la edad (a mayor edad, peor pronóstico), el tiempo de evolución de los síntomas (a mayor tiempo de evolución, peor pronóstico), la existencia de comorbilidades psiquiátricas asociadas (trastornos de personalidad, consumo de tóxicos, etcétera), historia de trauma complejo y el número de síntomas.

!! RECUERDA. Hasta el 70% de los pacientes con enfermedades psicosomáticas evolucionan favorablemente. El 20-30% restante suele presentar una cronificación de los síntomas a largo plazo si no se realiza una intervención terapéutica.

8.9. Tratamiento

Se debe tener en cuenta varios aspectos preliminares en el abordaje inicial de los pacientes con enfermedades psicosomáticas:

  • Un diagnóstico e intervención precoz resulta fundamental para prevenir la progresión de los síntomas y su cronificación, pudiendo evitar las consecuencias psicosociales (baja laboral, divorcio, etcétera), el “daño médico” descrito previamente, además de evitar el desarrollo de síntomas asociados (ansiedad, depresión, etcétera). Por tanto, no se debe demorar el inicio de las intervenciones terapéuticas hasta el momento de haber descartado con certeza la existencia de un trastorno orgánico subyacente.
  • La dificultad de manejo de estos pacientes es frecuente ya que habitualmente suelen tener una larga historia de visitas a consultas, urgencias e incluso hospitalizaciones, con múltiples diagnósticos espurios y una desconfianza por parte del paciente en los profesionales sanitarios justificada por la baja eficacia de los tratamientos y la ausencia de un diagnóstico orgánico específico que explique su padecer. La frustración subyacente suele empeorar el cuadro clínico y además los pacientes suelen negar la influencia de los factores psicológicos en su sintomatología (influidos por el estigma social de la enfermedad mental), rechazando la derivación a profesionales de la salud mental.
  • Las reacciones emocionales negativas de los médicos son frecuentes y a menudo éstos se sienten frustrados por las frecuentes quejas de los pacientes, que pueden influir en su atención. Los médicos pueden interpretar que su competencia está en tela de juicio por su incapacidad para encontrar una causa orgánica para los síntomas, pudiendo los pacientes al mismo tiempo sentirse desacreditados y acusados de inventar sus síntomas. Muchos médicos se encuentran solicitando pruebas diagnósticas o aplicando tratamientos que no consideran indicados, con la intención de aliviar los miedos del paciente acerca de la presencia de una enfermedad orgánica grave subyacente.
  • El internista debe ser una pieza clave en la entrada y el itinerario de este tipo de pacientes por la Atención Especializada. Una buena comunicación entre el médico de Atención Primaria y el internista puede permitir confirmar rápidamente la ausencia de un origen orgánico para iniciar el tratamiento de forma precoz, evitando derivaciones, pruebas y tratamientos innecesarios y facilitando el acceso de los pacientes a profesionales de salud mental si lo precisan.

!! RECUERDA. El internista debería ser una pieza clave en la entrada, tránsito y salida de los pacientes con enfermedades psicomáticas por Atención Especializada.

Aproximación inicial

El primer paso para el abordaje de estos pacientes es el establecimiento de un vínculo terapéutico. Este se consigue proporcionando al paciente un entorno clínico en el que su sufrimiento físico y psíquico sea entendido y legitimado mediante la empatía (dedicando tiempo en la entrevista clínica para conocer los aspectos biopsicosociales y la historia vital del paciente). Solamente con esta intervención y el control de la iatrogenia médica es suficiente para que muchos pacientes mejoren significativamente.

Para conseguir este objetivo se deben seguir unas recomendaciones básicas resumidas en el siguiente decálogo:

  1. No olvidar nunca que los síntomas son reales y producen importantes limitaciones. Legitimar el sufrimiento del paciente.
  2. Evitar frases que simplifican la naturaleza del trastorno y que no se ajustan a la realidad como “las pruebas son normales, usted no tiene nada” o “lo que le pasa es de los nervios”.
  3. Establecer visitas programadas de forma periódica. En medicina psicosomática se cumple el siguiente axioma: “el paciente consume el tiempo que precisa”, es decir, que si no se le atiende adecuadamente y durante un tiempo razonable, probablemente acabe “consumiendo” el tiempo no empleado previamente en otro especialista, en urgencias e incluso hospitalizado.
  4. Preguntar por la situación sociofamiliar para localizar fuentes de estrés, para reforzar el vínculo terapéutico y entender mejor las circunstancias externas que impactan en el paciente. Preguntar directamente y sin miedo sobre la historia vital (la identificación de los factores predisponentes, desencadenantes y cronificadores ayuda al médico a entender la realidad del paciente para planificar el establecimiento de una comunicación, un vínculo y una estrategia terapéutica adecuada). Evaluar el impacto de la enfermedad en la calidad de vida del paciente.
  5. Evaluar la presencia de ansiedad o depresión asociada.
  6. Incluir una breve exploración física en cada visita, si existe nueva sintomatología ya que además de por su utilidad diagnóstica, este acto comunica un interés sincero, preocupación y cuidado.
  7. Evitar pruebas diagnósticas o derivaciones innecesarias (la solicitud de múltiples pruebas no ha demostrado ser eficaz para la mejora de estos pacientes).
  8. Simplificar el tratamiento lo máximo posible, eliminando fármacos que no hayan resultado efectivos en el control de los síntomas. Evitar opiáceos o combinación de múltiples psicofármacos a altas dosis para evitar efectos secundarios significativos.
  9. Recomendar actividad física frecuente según la capacidad del paciente.
  10. Valorar tratamiento antidepresivo si el paciente tiene síntomas severos o no mejora con las medidas iniciales.

Siguiendo estas recomendaciones se debe intentar explicar al paciente la naturaleza multifactorial y multidimensional de estas enfermedades y en definitiva su complejidad que está condicionada por la propia naturaleza del ser humano.

El atribuir a los síntomas un diagnóstico específico como fibromialgia o fatiga crónica puede ser útil en algunos pacientes como una vía para legitimar sus síntomas y avanzar a la fase de tratamiento. Sin embargo, poner etiquetas puede tener un efecto deletéreo, facilitando al paciente aferrarse al concepto dual cuerpo-mente, hecho que dificultará el abordaje de los aspectos psicológicos. También puede modificar la opinión del paciente sobre sí mismo o de cómo es visto y puede favorecer la búsqueda de información alternativa fuera del entorno sanitario. Por tanto, el beneficio de establecer un diagnóstico definido de estas características es controvertido y, por tanto, se debe explicar al paciente que el objetivo fundamental no es poner una etiqueta diagnóstica sino mejorar su estado y su calidad de vida.

Se debe implicar al paciente en la estrategia terapéutica. En la mayoría de enfermedades somáticas el enfermo es sujeto pasivo (el paciente suele solicitar que le curen, que le operen o que le mejoren), pero en estas enfermedades el papel activo en su mejoría resulta fundamental.

Tratamiento específico

!! RECUERDA. El manejo inicial de estos pacientes se basa en el establecimiento de un vínculo con el paciente que permita que se sienta comprendido y legitimado.

Los mejores resultados terapéuticos se han obtenido con los si-guientes tratamientos combinados:

  • Antidepresivos.
  • Eliminación de tratamientos no efectivos.
  • Ejercicio físico/ejercicios de relajación.
  • Intervenciones psicoterapéuticas.

Existe evidencia sólida de que tanto los antidepresivos como lapsicoterapia son tratamientos eficaces en pacientes con sínto-mas múltiples, tengan explicación médica o no. Los antidepre-sivos mejoran el dolor crónico (osteomuscular, cefalea, etcétera),

Independientemente de la presencia de comorbilidades psiquiátricas, pero lógicamente también mejora el estado de ánimo y la ansiedad asociada. Hay pruebas de su eficacia tanto para los inhibidores de la recaptación de serotonina (citalopram, paroxetina, sertralina, etcétera) como con los inhibidores de la recaptación de serotonina-noradrenalina (venlafaxina, duloxetina). Deben utilizarse inicialmente en dosis bajas ya que los pacientes suelen resistirse a tomar el tratamiento (por relacionar el antidepresivo con el estigma de enfermo mental) y si aceptan, tienden a abandonar la medicación cuando aparece el más mínimo efecto secundario, ya que es mal tolerado por múltiples motivos (amplificación de síntomas, hipocondria…). Por tanto, se deben explicar los efectos secundarios con detalle, indicando su carácter transitorio en la mayoría de los casos así como el retraso del efecto terapéutico de entre dos y cuatro semanas desde el inicio del tratamiento. Además es recomendable realizar un seguimiento estrecho de la evolución terapéutica (en persona o telefónico).

Para el control de síntomas se pueden emplear otros fármacos, aunque la evidencia acerca de su eficacia es menor que con los antidepresivos. En el caso del dolor se puede plantear el uso de gabapentina o pregabalina, sobre todo si existe un componente neuropático. También se puede valorar el uso de benzodiacepinas a dosis bajas para control del insomnio o la ansiedad, teniendo en cuenta los posibles efectos secundarios y el riesgo de dependencia.

Las intervenciones psicoterapéuticas de tipo cognitivo y, en menor medida, las de carácter psicodinámico han mostrado eficacia. Éstas pueden realizarse en centros de Atención Primaria con personal con experiencia en su aplicación (existiendo resultados satisfactorios en la literatura) o en el entorno de salud mental. En la Tabla 8.5 se muestran algunos de los aspectos que se evalúan en las intervenciones psicoterapéuticas. Recientemente se están obteniendo resultados significativos en el tratamiento de pacientes con dolor crónico/fibromialgia con intervenciones específicas para el estrés postraumático como son la psicoterapia cognitiva del trauma o el EMDR.

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!! RECUERDA. Existen evidencias de la efectividad de los siguientes tratamientos para las enfermedades psicosomáticas: ejercicio físico, antidepresivos, psicoterapia cognitiva o psicodinámica y la prescripción de fármacos ineficaces.

Derivación a salud mental

Los pacientes suelen rechazar inicialmente el componente psicológico de su enfermedad; además, la derivación a salud mental puede ser vivida como un abandono o una deslegitimación de sus síntomas. Los pacientes suelen aceptar la misma cuando se plantea como una posible ayuda para el paciente y el médico y como parte de un plan terapéutico global. En ocasiones son necesarias múltiples visitas de trabajo poniendo en práctica las actuaciones previamente enumeradas para conseguir que el paciente acepte una valoración por un psicólogo o psiquiatra. Remitir al paciente sin que él mismo lo considere necesario solamente tendrá efectos negativos (no acudirá a la cita o abandonará el seguimiento de forma temprana). Por tanto, se deben mantener visitas de seguimiento aunque el paciente se encuentre en tratamiento por salud mental. Los criterios de derivación más importantes son:

  • Presencia de comorbilidad psiquiátrica significativa (depresión grave, trastorno de la personalidad significativo, síntomas psicóticos, ideación autolítica).
  • Ausencia de respuesta a las medidas descritas previamente.
  • Necesidad de tratamiento antidepresivo combinado.
  • Presencia de trastorno por estrés postraumático significativo.

Casos clínicos – CASO 1

Mujer de 42 años con antecedentes personales de tabaquismo e hipertensión en tratamiento con hidroclorotiazida. Ha presentado un ingreso reciente en el servicio de neurología por cefalea persistente de largo tiempo de evolución y dolor osteomuscular generalizado. En este ingreso se han realizado las siguientes pruebas complementarias: RM craneal, punción lumbar, electromiograma, analítica completa incluyendo perfil autoinmune y velocidad de sedimentación. Todas las pruebas han resultado normales salvo los anticuerpos antinucleares (ANA) a un título de 1:160, por lo que es remitida a la consulta de medicina interna.

Cuando la paciente acude a la consulta se muestra ansiosa, demandando diagnóstico y tratamiento inmediato de sus síntomas. Su estado de ánimo es bajo y manifiesta gran preocupación por su estado de salud y la mala calidad de vida que éste le produce.

¿Cómo debe plantearse la primera entrevista?

En primer lugar es imprescindible mostrar al paciente que se comprende cómo se siente, cuál es su problema (legitimar los síntomas) y que contará con el apoyo incondicional para intentar solucionar o por lo menos aliviar su enfermedad. Para conseguirlo el internista explicará el origen multifactorial de los síntomas enfatizando la importancia de los factores emocionales y de la historia vital en el desarrollo de la enfermedad, pero puntualizando siempre que no son enfermedades con una etiología exclusivamente psicológica. Es imprescindible tranquilizar al paciente explicándole que se trata de enfermedades que no son degenerativas aunque puedan manifestarse de forma crónica.

De esta manera se consigue establecer una adecuada relación terapéutica de vital importancia en el diagnóstico y tratamiento de enfermedades funcionales y trastornos por somatización.

La creación de este vínculo médico-paciente permitirá investigar aspectos emocionales y sociofamiliares de la vida del paciente, en un principio referidos al momento actual. En este caso se detectó insomnio y distimia de meses de evolución sin datos de alarma (no ideas delirantes ni ideación suicida). Actualmente tiene dos hijos y pareja estable desde hace 10 años. En la exploración física no se evidenció ninguna alteración significativa.

En este momento la paciente comienza ya a manifestar una actitud más abierta y receptiva, por lo que se decide revisar su biografía con objeto de detectar si existen, o no, antecedentes traumáticos o puntos de ruptura vital que puedan haber influido en la aparición de síntomas o en la vivencia que ella tiene de los mismos en la actualidad.

El inicio de la cefalea y el dolor muscular se produjo hace 20 años y ha ido aumentando de forma progresiva.

Refiere una historia de malos tratos físicos y psicológicos por parte de ambos padres de forma mantenida en el tiempo. Actualmente tiene flashbacks de las agresiones que le producen una gran ansiedad y pesadillas muy frecuentes en las que continuamente tiene sentimientos de miedo e indefensión. El sueño no es reparador y se levanta con sensación de no haber descansado.

¿Cómo se debe iniciar la intervención terapéutica?

Una vez que el paciente se ha hecho consciente de todos los elementos que han podido intervenir en el origen de su enfermedad, y descartada la existencia de patología grave de origen orgánico, el internista plantea iniciar tratamiento con duloxetina a dosis bajas (30 mg/día) que podrá mejorar el dolor, el insomnio y la cefalea en las siguientes semanas.

Se acuerda una visita de control a las cuatro semanas y se informa de la visita al médico de Atención Primaria.

¿Cómo se plantea una derivación a un especialista en salud mental?

En general, dado que este tipo de pacientes suelen acudir a la consulta con niveles elevados de ansiedad y demandando un diagnóstico y tratamiento rápidos, no es recomendable derivar a salud mental en la primera cita, porque se provocaría una reacción de rechazo hacia el componente psicológico de la enfermedad que generalmente concluye en el abandono de los tratamientos.

En la siguiente visita, la paciente refiere una mejoría moderada de los síntomas y comienza a reconocer la influencia de los factores psicológicos en su enfermedad.

Normalmente, el hecho de experimentar mejoría con la medicación, aunque sea leve, hace que el paciente sienta que, por fin, está siendo adecuadamente tratado e incluso comprendido.

En este momento, como existen síntomas compatibles con un trastorno de estrés postraumático, el internista plantea la necesidad de pedir consejo y ayuda a los expertos en salud mental, precisando que el control de la evolución clínica se seguirá realizando en la consulta de medicina interna.

La paciente acepta con lo que el resto del tratamiento se continuará realizando de forma coordinada por los servicios de las dos especialidades.

Casos clínicos – CASO 2

Varón de 33 años apendicectomizado a los 11 años y sin otros antecedentes médicos de interés.

Hace 10 años comienza con episodios de dolor abdominal localizado de forma predominante en ambas fosas iliacas que aparece al menos tres-cuatro días cada semana. El dolor se asocia con un aumento del número de deposiciones más acusado en los momentos de estrés, pero que respeta el descanso nocturno.

Es valorado por el servicio de digestivo donde se realiza un estudio exhaustivo mediante coprocultivos, parásitos en heces, gastroscopia, colonoscopia, tránsito intestinal, TC, RM abdominal, ecografía y estudio analítico completo.

Todos los resultados se encuentran dentro de límites normales con lo que se descartan causas infecciosas, enfermedad inflamatoria intestinal, enfermedad celíaca, etcétera, como causa de su sintomatología y se establece el diagnóstico de síndrome de intestino irritable (SII).

Es remitido a medicina interna por empeoramiento progresivo de los síntomas hasta el punto de que el paciente no puede salir de su casa por temor a un despeño diarreico. Actualmente se encuentra de baja laboral.

¿Cuál debería ser el abordaje inicial?

Como en todas las enfermedades de probable origen psicosomático es imprescindible establecer una buena relación médicopaciente.

Actualmente se ha demostrado que la prevalencia de depresión y ansiedad en los pacientes con SII es mayor que en la población normal y que el estrés puede producir variaciones en la presión intraluminal del colon, dando lugar a una exacerbación de los síntomas. También es frecuente que el SII se asocie con rasgos obsesivos de personalidad.

Por este motivo es primordial tranquilizar al paciente revisando de forma minuciosa la historia clínica y explicándole que no se trata de una enfermedad progresiva, aunque sí es una enfermedad que condiciona una mala calidad de vida.

Se debe preguntar por la existencia de síntomas extraintestinales acompañantes como sudoración de las manos, palpitaciones, alteraciones del sueño o cansancio excesivo. En este caso, cuando el dolor abdominal era intenso, se acompañaba de aumento de la sudoración y el paciente refiere una larga historia de insomnio de conciliación y sueño no reparador.

Una vez establecida una adecuada relación terapéutica se debe dirigir la entrevista hacia los aspectos emocionales que puedan condicionar la aparición de síntomas, o la forma en la que vive su enfermedad.

En este caso el paciente mostró rasgos obsesivos de personalidad, definiéndose él mismo como tremendamente perfeccionista y con un nivel muy alto de autoexigencia.

Su vida está llena de rituales como el lavado compulsivo de manos, comprobación repetitiva de actos realizados e incluso pensamientos obsesivos en relación con actos agresivos hacia otras personas. Nunca lo había consultado por “miedo a estar loco” y relaciona el empeoramiento de los últimos meses con problemas laborales importantes. Es evidente que esta situación le genera una tristeza profunda y especialmente una gran angustia.

En este momento, una vez revisado el comportamiento actual del paciente en relación con su patología, es útil guiar la entrevista hacia épocas anteriores de su vida.

Para ello, se pregunta por la primera vez que sintió algún tipo de molestia en el abdomen y si recuerda en qué situación vital se produjo.

El paciente recuerda molestias abdominales difusas desde la infancia insistiendo en que “comía muy mal” por lo que fue presionado de forma importante por sus padres.

Durante la adolescencia relaciona la clínica digestiva con los exámenes y otras situaciones estresantes.

¿Qué opciones terapéuticas se plantearían?

Cuando acude a Medicina interna está siendo tratado con metoclopramida y omeprazol con poco resultado.

Para plantear un tratamiento global desde un punto de vista psicosomático, es útil explicar al paciente de una forma didáctica cómo en su enfermedad influyen una serie de factores orgánicos y psicosociales que deben ser tratados de forma conjunta para conseguir una mejoría de los síntomas.

Para ello se insiste en que ha sido él mismo el que ha establecido la relación entre la clínica y las situaciones de estrés, incluyendo la ansiedad que le produce la necesidad de practicar de forma constante los rituales de su vida diaria.

En este momento se propone el empleo de un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina (ISRS) como paroxetina en dosis bajas (10 mg/24 h durante una semana, aumentando a 20 mg/24 h, según la tolerancia) insistiendo en que no sólo mejorará el estado de ánimo, también lo harán el dolor y el ritmo intestinal.

Dado que en este caso los rasgos de personalidad obsesivocompulsivo son claros, se plantea la valoración en psiquiatría con vistas a la posibilidad de iniciar una psicoterapia individual.

Es importante continuar con un seguimiento clínico del paciente aunque haya sido derivado, porque de esta manera continuará con la percepción de que su enfermedad no es exclusivamente psicológica, lo que a la larga favorece el cumplimiento terapéutico y la mejoría clínica.

Por último, no hay que olvidar que hasta un 30% de los casos de SII pueden resolverse de forma espontánea.